[붙임 3-1] 동료지원가 양성과정 참여 신청서

동료지원가 양성과정 참여 신청서

성 명		연락처	집
성 별	□ 남자 □ 여자		휴대폰
생년월일/나이	년 월 일		이메일
주 소
기초생활수급권	□ 수급	□ 해당 없음
추천 사항	1) 기관명 2) 추천자
최종학력 및 주요 경험	※ 최종 학력, 정신건강복지센터 및 재활시설 등 이용경험, 기타 활동 등 1)
	2)
	3)
자기소개
지원동기 및 활동포부

경상남도광역정신건강복지센터의 「동료지원가 양성과정」 참여를 신청합니다.

2022 년      월      일

지원자 성명                     (서명)

경상남도광역정신건강복지센터 귀하

[붙임 3-1] 동료지원가 양성과정 참여 신청서 (예시)

동료지원가 양성과정 참여 신청서

성 명	홍 길 동	연락처	집	055 - 123 - 4567
성 별	■ 남자 □ 여자		휴대폰	010 - 1234 - 5678
생년월일/나이	1985년 4월 10일		이메일	hgd123@hanmail.net
주 소	경상남도 창원시 의창구 1234번길 5
기초생활수급권	■ 수급	□ 해당 없음
추천 사항	1) 기관명 ****센터 2) 추천자 사례관리 담당자 영 심 이
최종학력 및 주요 경험	※ 최종 학력, 정신건강복지센터 및 재활시설 등 이용경험, 기타 활동 등 1) 2004년 3월 경남 ****고등학교 졸업
	2) 2015년 10월 ~ 현재 ****병원, @@병원 이용 중
	3) 2018년 4월 ~ 현재 ****센터 이용 중
자기소개	저는 2015년 동안 병원과 재활시설을 이용하면서, 대부분 혼자 시간을 보내며 힘든 시간을 보냈었습니다. 2018년부터 ****센터/****병원을 이용하며 사람들과 대화하고 교류하는 즐거움을 알게 되었습니다. 또한, 제가 가진 조현병에 대해 알 수 있었고 지속적인 치료 및 관리의 중요성을 알 수 있었습니다.
지원동기 및 활동포부	최근에 담당선생님께서 동료지원가 활동을 설명해 주셨습니다. 저처럼 외로운 투병의 시간을 보내는 분들에게 도움을 줄 수 있는 역할을 하고 싶습니다. 힘들었던 경험들을 함께 나누고 서로 도우며 격려하고 지지할 수 있는 역할을 하고 싶습니다.

경상남도광역정신건강복지센터의 「동료지원가 양성과정」 참여를 신청합니다.

2022 년  4 월  25 일

지원자 성명        홍 길 동       (서명)

경상남도광역정신건강복지센터 귀하

[붙임 3-2] 동료지원가 양성과정 개인정보 활용 동의서

개인정보 수집 및 활용에 관한 동의서

경상남도광역정신건강복지센터에서 진행하는 「동료지원가 양성과정 교육생」 모집과 관련하여 개인정보보호법 제15조 및 제22조에 따라 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집 및 활용하고자 합니다.

다음의 사항을 충분히 일어보신 후 동의여부를 확인 후 서명하여 주시기 바랍니다.

·개인정보 수집·활용 목적
동료지원가 양성과정 교육생 모집

·개인정보 수집·활용 항목
성명, 성별, 생년월일, 나이, 주소, 연락처, 복지카드 및 수급권 유무, 학력/경력/자격 등

·개인정보의 보유 및 이용기간
지원일로 부터 사업 종료 후 공문서 보존기간(1년)에 따름

·개인정보보호법 제15조 제2항 제4호에 의거 위 사항에 대한 개인정보수집 및 활용을 거부할 권리가 있으며, 거부 시 교육과정에 참여하실 수 없음을 알려드립니다.

위 내용을 숙지하였으며, 해당내용에 동의합니다.	□ 동의함	□ 동의하지 않음
고유식별정보(생년월일 등) 수집에 동의합니다.	□ 동의함	□ 동의하지 않음

2022 년    월   일

동의자 성명                      (서명)

경상남도광역정신건강복지센터 귀하

[붙임 3-3] 동료지원가 양성과정 기관 추천서

동료지원가 양성과정 기관 추천서

[ 동료지원가 양성과정 추천에 관한 사항 ]
담당자	소속 기관	※ 기초정신건강복지센터, 정신재활시설, 정신요양시설, 사회복지관 등 소속기관
	담당자 성명
	연 락 처
	이 메 일
지원자	지원자 성명
	지원자 생년월일
추천 사유		※ 동료지원가로서 활동준비 여부 (증상 및 약물관리, 교육출석 관리 및 자기관리, 의사소통능력)
참고사항

위 사람을 경상남도광역정신건강복지센터의 「동료지원가 양성과정」 교육생으로 추천합니다.

2022 년    월   일

추천인(기관 담당자) 성명                      (서명)

경상남도광역정신건강복지센터 귀하