‘당사자 회복을 위한 정신건강연극’

⌜심심극단⌟ 2기 지원 서류

	심(心)심(審)극단 소개
무대라는 안전한 공간에서 연극 속 역할에 자신을 투영하여 고난과 극복과정의 간접적인 경험을 통해 “자신의 내면에 건강한 면들을 일깨우고 살핀다”는 의미의 마음(심) 살필(심)극단

이름		성별
구분	소속기관( )
	사례관리자 이름( ) 사례관리자 연락처( )
	진단명( ) ※당사자회복을 목적으로 지원하는 사업이므로 참가 자격요건을 확인하기 위함입니다.
거주지역		생년월일
개인연락처		연극경험유무	□ 유 □ 무
보호자(관계)		보호자(연락처)
지원하게 된 동기
연극에 임하는 각오

‘당사자 회복을 위한 정신건강연극’

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① 개인정보 수집항목 및 수집‧이용 목적

가. 수집항목

- 이름, 성별, 거주지역, 생년월일, 개인연락처, 보호자연락처

- 당사자의 경우 입단 시, 이용하는 외래 병원 정보

나. 수집 및 이용 목적

- 극단원 심사 관련 확인

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동의함 □        동의안함 □

2022년    월    일      성명:               (서명 또는 인)